Medicina Nuclear

Medicina Nuclear e PET-CT

A medicina nuclear e imagem molecular é uma especialidade médica que utiliza pequenas quantidades de materiais radioativos para a realização de exames de diagnósticos por imagens denominados de cintilografias e PET-CT, além de terapias com radioisótopos e cirurgias radioguiadas. Um serviço completo de Medicina Nuclear é composto por estes quatro itens básicos e o CDM os disponibiliza em todas as suas possibilidades. Há diversos subgrupos dentro destes procedimentos de acordo com o paciente e a patologia a serem abordados:
- Cintilografias (exames por imagens)
- PET-CT (exames por imagens)
- Terapias com radioisótopos (tratamento ambulatorial em nosso serviço ou, quando indicado, em quarto terapêutico na Beneficência Portuguesa de Bauru)
- Cirurgias radioguiadas (localização de linfonodo sentinela com um equipamento chamado de “gama probe”)

Cintilografias

As cintilografias são realizadas após a injeção endovenosa de pequenas quantidades de radiofármacos, que são incorporados predominantemente pelo órgão ou tecido a ser avaliado. O preparo para estes exames é muito simples ou inexistente. As imagens são captadas por uma máquina denominada de gama câmara, que é semelhante aos equipamentos de tomografia ou ressonância magnética. A gama câmara, entretanto, não emite sons altos e não se parece com um túnel, não causa claustrofobia ou desconforto qualquer aos pacientes. Esta máquina registra o funcionamento do órgão analisado especificamente naquele exame. Como exemplo citamos a cintilografia de coração, cintilografia óssea, cintilografia renal, cintilografia pulmonar, cintilografia cerebral, cintilografia para pesquisa de refluxo gastresofágico e muitas outras. Este método permite diagnósticos precoces e com excelente acurácia, apresenta baixa dose de radiação e não há significativos efeitos adversos.

 

Existem inúmeras possibilidades diagnósticas através dos exames cintilográficos nas mais diversas especialidades. Como já citado, em todas as cintilografias há a incorporação do radiofármaco no órgão a ser estudado, portanto, a fisiologia, ou seja, o funcionamento dos órgãos, é analisado em sua plenitude. As imagens adquiridas permitem a visualização precoce de alterações nestes órgãos que não são possíveis em outros métodos de diagnósticos por imagens. O diagnóstico precoce de diversas doenças proporciona que tratamentos sejam instituídos mais rapidamente, orientando de modo efetivo a atuação do médico que solicitou o exames, proporcionando que as condutas sejam mais assertivas e adequadas para cada paciente.

Alguns exemplos de imagens das cintilografias.

PET-CT

O PET-CT é outro exame por imagens da medicina nuclear que tem sua aplicação na prática clínica voltada para patologias oncológicas em torno de 90% dos casos, 7% na pesquisa de demências e 3% na identificação de viabilidade miocárdica. As imagens são adquiridas também após a injeção de um radiofármaco, neste caso a glicose radioativa (Fluorodesoxiglicose, também conhecida pelas abreviações ¹⁸F-FDG ou FDG). Este material tem sua distribuição em vários órgãos de maneira normal, mas tem concentração mais acentuada em diversos tipos de tumores. O PET-CT, portanto, é um exame de imagem que avalia o metabolismo das estruturas analisadas, especialmente ossos, músculos, cérebro, pulmões e fígado, entre outros órgãos. Nestes locais ocorre a emissão de raios gama que podem ser captados por um detector de radiações (tomografia por emissão de pósitrons), acoplado a um computador que forma as imagens. O exame não apenas detecta a presença de tumores, mas é capaz de analisar a intensidade da captação que aparece nas imagens. Por meio da análise dessa intensidade, estima-se a atividade metabólica tumoral: quanto maior a atividade, mais intenso é o brilho.
Como exemplo cita-se um paciente com metástases pulmonares e hepáticas que é submetido à quimioterapia e posteriormente realiza o PET-TC cujas imagens das lesões apresentam menor intensidade de captação do radiofármaco, muito provavelmente está respondendo de modo efetivo ao tratamento, mesmo que o tamanho das lesões não tenha diminuído de forma significativa.
O PET-TC é um exame muito útil nos casos em que há suspeita de metástases que não aparecem em outros exames de imagem, além de auxiliar na diferenciação diagnóstica entre nódulos benignos e malignos.

Equipamento de PET-CT

Não há, assim como também não há nas cintilografias, reações adversas relevantes e raramente são descritas na literatura médica. O preparo antes do exame é simples sendo necessário jejum de cinco horas antes da realização do mesmo, bem como uma alimentação pobre em carboidratos no dia anterior.
O PET-CT tem amplo potencial de modificar a conduta médica para aproximadamente 30% dos pacientes para maior ou menor gravidade em todos os estádios clínicos, por auxiliar a identificar lesões insuspeitas ou lesões demostradas por outros métodos radiológicos (tomografia, por exemplo) que não se tratava de um tumor “vivo”, mas sim de uma cicatriz após algum tratamento de quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou terapia alvo. É composto por imagens fisiológicas da medicina nuclear (PET – tomografia por emissão de pósitrons) e anatômicas (CT – tomografia computadorizada). A fusão destas duas imagens origina o PET-CT.

 

Os exames e os radiofármacos evoluíram através dos anos, desde o “descobrimento” da radiação em 1896, o início do uso clínico do iodo 131 na década de 1950 juntamente com outros pontos marcantes como o desenvolvimento dos equipamentos utilizados até os dias de hoje nos serviços de medicina nuclear (gamas câmaras, câmara Anger), os traçadores de perfusão miocárdica a partir de 1973, a associação com recursos computacionais na década de 1980, o início na prática clínica mundial no uso do PET-CT mais fortemente na década de 1990 e no Brasil de modo relevante a partir dos anos 2000. O crescimento no número de trabalhos científicos ampliando sensivelmente as indicações clínicas do PET-CT com glicose radiomarcada para diversas neoplasias e o gálio 68 (PET com PSMA-Ga68) indicado nos pacientes com suspeita de recidiva bioquímica após tratamento cirúrgico ou radioterápico do câncer de próstata ou no estadiamento inicial em pacientes com alta suspeita clínica de metástases secundárias ao câncer de próstata. Há também o PET-CT com análogos da somatostatina marcados com Gálio-68, também conhecido como PET-CT DOTATATE68Ga indicado para algumas neoplasias neuroendócrinas. Os tumores neuroendócrinos são um grupo heterogêneo de neoplasias com origem em células endócrinas de diversos órgãos e tecidos como, medular da adrenal, hipófise, paratireoide, tireoide, pâncreas ou do trato respiratório ou gastrointestinal. O objetivo básico do exame PET-CT DOTATATE68Ga é identificar a presença de lesões que tenham expressão dos receptores de somatostatina.
Esta evolução constante permitiu a apresentação dos exames de maneira mais elegante e cada vez mais precisos e objetivos com quantificações e semi-quantificações das alterações no funcionamento dos órgãos. A medicina nuclear e imagem molecular, através das cintilografias e do PET-CT auxilia, portanto, em várias etapas da abordagem clínica dos pacientes, seja no diagnóstico de inúmeras patologias, na análise do estado em que a patologia se apresenta (estadiamento e estratificação de risco), reavaliação após tratamentos (resposta à quimioterapia ou radioterapia, assim como na imunoterapia ou terapia alvo) e identificação de recidivas.    
As doses de radiação emitidas pelo radiotraçador administrado são pequenas e muito seguras.
Radiotraçadores têm sido utilizados na prática clínica em medicina por mais de seis décadas, sem efeitos adversos em curto ou longo prazo. Portanto, sem efeitos biológicos deletérios da radiação chamados de determinísticos (curto prazo) ou estocásticos (longo prazo). Raramente ocorrem reações alérgicas que são passageiras e facilmente solucionadas.
Como restrição relativa, as mulheres devem informar se estão grávidas ou amamentando.

Algumas indicações oncológicas do PET-CT com Fluorodesoxiglicose,  ¹⁸F-FDG ou FDG):
- Cânceres do sistema respiratório
- Câncer do pulmão não pequenas células (CPNPC)
- Mesotelioma
- Cânceres do sistema digestivo
- Câncer de esôfago
-  Carcinoma colorretal
-  Tumor estromal gastrintestinal (GIST)
-  Câncer de mama
-  Melanoma
-  Cânceres dos órgãos genitais
-  Câncer de ovário
-  Câncer de colo uterino
-  Câncer testicular
-  Câncer de tireoide
-  Tumores do sistema nervoso central
-   Linfoma
-  Identificação de tumor primário oculto

Algumas indicações oncológicas do PET-CT com Gálio 68 (PET-CT PSMA-Ga68):

- Recidiva bioquímica (aumento do PSA sérico em pacientes com carcinoma de próstata já tratado)
- Estadiamento de pacientes com carcinoma de próstata de alto risco
- Reestadiamento
- Avaliação de resposta a tratamentos dirigidos a essa patologia

Algumas indicações oncológicas do PET-CT DOTATATE68Ga:
- Tumores gastroenteropancreáticos funcionantes e não funcionantes (carcinoides, gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, VIPoma, etc)
- tumores do sistema simpático adrenal (feocromocitoma, paraganglioma, neuroblastoma, ganglioneuroma)
- carcinoma medular de tireoide, adenoma hipofisário, meduloblastoma, carcinoma de células de Merkel, câncer de pulmão de pequenas células e meningioma.

Cintilografias e PET-CT – Algumas considerações adicionais.

De modo geral tanto as cintilografias como os PET-CTs são exames indolores, não invasivos e muito seguros. A radiação que o paciente recebe normalmente através de injeção endovenosa é muito baixa, quantificável e reprodutível e os radiofármacos, que em nada se assemelham aos contrastes usados em exames radiológicos, não causam reações adversas e não são tóxicos para nenhum órgão em nenhuma circunstância com o uso das doses recomendadas, independentemente da idade.
A medicina nuclear, a radiologia (raio x, tomografias, etc) e a radioterapia utilizam a radiação em sua rotina, mas são especialidades distintas. A medicina nuclear não usa contrastes (contrastes iodados por exemplo) em seus exames e as fontes radioativas utilizadas são fontes não seladas (gerador de tecnécio de onde o material radioativo é extraído para ser adicionado aos fármacos, iodo 131, glicose radiomarcada, tálio 201, gálio68, etc). A denominação radiofármaco, portanto, é um atributo da medicina nuclear. Os radiofármacos são compostos por material radioativo (não são contrates) associados a fármacos (substâncias com princípios farmacológicos que direcionam o material radioativo até o órgão “alvo” em cada exame).
Ciências como a biologia, farmacologia, química, física e a fisiologia estão presentes em todas as etapas de um serviço de medicina nuclear e PET-CT.
Há vários pontos de intersecção da medicina nuclear com muitas ciências exatas e biológicas. Além de médicos, diversos profissionais compõem o corpo de trabalhadores em medicina nuclear e PET-CT, como físicos, biomédicos, enfermeiros, técnicos em radiologia, técnicos e auxiliares de enfermagem, profissionais dos setores administrativos e de apoio.

Terapias

Os tratamentos em medicina nuclear são realizados para patologias da tireoide como o hipertireoidismo (bócio difuso e bócios uni ou multi-nodulares), para tumores diferenciados de tireoide, tumores neuroendócrinos e metástases de tumores de mama ou próstata.
A glândula tireoide absorve o iodo administrado via oral nos tratamentos (radioiodoterapias). Quando uma dose de iodo radioativo, conhecida como Iodo-131, é administrada, pode destruir a glândula tireoide e quaisquer outras células cancerígenas da tireoide, com pouco ou nenhum efeito colateral para o corpo.
Este tratamento pode ser utilizado para a ablação de qualquer tecido de tireoide remanescente da cirurgia ou para tratar o câncer de tireoide que se disseminou para os gânglios linfáticos ou outros órgãos.
O teranóstico (do inglês, theranostic) também vem consolidando-se como uma nova modalidade dentro da medicina nuclear, que associa uma terapia específica direcionada contra uma doença com base em testes diagnósticos específicos. A palavra teranóstico se origina da fusão de duas palavras, terapêutica e diagnóstico. Com o foco específico para cada paciente, o teranóstico possibilita uma transição das condutas convencionais para uma abordagem contemporânea da medicina personalizada, individualizada e de precisão.
O teranóstico envolve a integração de nanociências que unem aplicações diagnósticas e terapêuticas para formar um único agente (chamado radiofármaco ou terapia com radioligante). Isso permite o diagnóstico, a administração de medicamentos e o monitoramento da resposta ao tratamento em um mesmo momento.
Os procedimentos teranósticos utilizam-se de vias biológicas específicas no corpo humano. Obtém-se imagens diagnósticas e também administra-se uma dose terapêutica de radiação ou medicação ao paciente. Como exemplo, através de um alvo molecular específico em um tumor, é possível que um agente terapêutico seja direcionado contra algum receptor tumoral específico, e não contra todas as células do organismo. Desta forma evita-se a abordagem de tentativa e erro, permitindo oferecer o tratamento mais apropriado.
Esta modalidade de tratamento, na realidade, teve seu início há mais de 70 anos, com a utilização do iodo radioativo (Iodo131) no tratamento do câncer de tireoide.
Teranóstico individualiza o tratamento
O desenvolvimento de tais testes diagnósticos e terapêuticos tem por foco individualizar o tratamento para doenças e, se possível, subtipos e perfis genéticos específicos de cada paciente, visando melhorar a eficácia e a segurança, baseadas no tempo de uso, quantidade e tipo de fármaco usado, além de auxiliar na avaliação da própria resposta terapêutica.
Na última década, o tratamento de tumores neuroendócrinos passou a contar com o uso do Gálio (Ga 68 ). Este é marcado com octreotato no diagnóstico através do PET-CT. O uso do Lutécio (Lu 177 )  emite radiação beta contra as células neoplásicas. Ao longo dos últimos anos, o interessante desenvolvimento neste campo tem mostrado um número
crescente de tratamentos teranósticos disponíveis.  Na Oncologia (o uso do Ítrio [Y 90 ] é utilizado no câncer de fígado), por exemplo. Terapia com Radium (Ra 223 ) e Lutécio (Lu 177 ) para o câncer de próstata metastático ósseo e/ou resistente a castração já são realidade e estão disponíveis em nosso meio.

Cirurgias radioguiadas

Nas cirurgias radioguiadas utiliza-se um equipamento chamado “gama-probe” que permite a localização intra-operatória de lesões previamente marcadas através de cintilografias ósseas (osteoma osteóide), de paratireoides (localização de paratireoide hiperfuncionante) e, de modo mais frequente nas linfocintilografias.
A cirurgia radioguiada, um procedimento utilizado de modo rotineiro e cada vez mais frequente desde os anos de 1990 na prática clínica, corresponde a uma modalidade cirúrgica, onde a estrutura a ser removida ou biopsiada está marcada com uma substância radioativa (radiofármaco). Essa estrutura que se encontra radioativa será localizada por meio de um equipamento denominado Gamma Probe, que é uma sonda especificamente utilizada durante a cirurgia.
Os medicamentos utilizados podem ser injetados diretamente na estrutura a ser removida ou serem injetados por diferentes vias.
A maneira mais frequente desses procedimentos é a biopsia do linfonodo sentinela (primeiro linfonodo ou gânglio que drena a região do tumor primário), realizada em alguns tipos de tumores, como parte do processo de estadiamento da doença. Permite uma localização precisa da estrutura (gânglio ou linfonodo), por meio de uma cirurgia menos invasiva. Este procedimento é mais frequentemente utilizado nos casos de câncer de mama e melanoma.
O procedimento todo é composto pela linfocintilografia pré-operatória e pela detecção intra-operatória do linfonodo sentinela.
Outras indicações nas cirurgias de algumas doenças benignas, como na ressecção de lesões ósseas benignas como o osteoma osteóide e de adenomas ou hiperplasias das glândulas paratireoides.

Linfocintilografia pré-operatória (a) e detecção intra-operatória do linfonodo sentinela (b).