Radioterapia

O que é radioiodoterapia e qual é sua importância na Medicina.

o que é radioterapia


Além dos procedimentos diagnósticos, a Medicina Nuclear abrange também o tratamento de doenças com isótopos radioativos. Os tratamentos constituem uma radioterapia em que a fonte da radiação não é um equipamento externo, mas uma substância radioativa que se integrou no  órgão a ser irradiado.   

A radioterapia interna mais antiga e da qual se tem acumulado a maior experiência no mundo inteiro é a radioiodoterapia. É um tratamento aplicado exclusivamente a doenças da tireóide.

Iodo-131 emite partículas beta que liberam sua energia para as células tireoidianas que o captarem. Por causa das modificações na estrutura e na genética causadas pela radiação algumas células morrem a curto prazo, outras a longo prazo, outras não são mais capazes de se reproduzir.

Dependendo da magnitude da dose incoporada pelo tecido tireoidiano, o resultado é a diminuição do número de células ativas, ou a extinção de todas as células que captam  o radioiodo.

O efeito da radiação tem pequeno alcance e por isto não irradia significativamente as células  próximas das células captantes.
 

Quais as doenças para as quais se aplica a radioiodoterapia?

A radioiodoterapia tem indicação no tratamento do hipertireoidismo e faz parte do tratamento do câncer da tireoide.
O iodo radioativo é administrado por via oral. A quantidade administrada ao paciente é designada por “dose terapêutica”.

Hipertireoidismo

No hipertireoidismo há um aumento da população de células  da tireoide,  as quais produzem hormônios tireoidianos em excesso. A glândula aumenta visivelmente de volume, formando o chamado bócio tóxico. Este distúrbio causa uma aceleração indesejada de todo o metabolismo, com grande prejuízo principalmente para o coração. 
Uma forma de tratamento é a redução do bócio  por meio de cirurgia ou por meio da administração, por via oral, de uma dose criteriosa de iodo radioativo. Por ser um tratamento não invasivo, ele tem a preferência dos médicos e dos pacientes.

Como é feito o tratamento?


O paciente é encaminhado ao tratamento por seu endocrinologista ou seu clínico geral.

O preparo lhe será recomendado pelo médico nuclear.

No dia do tratamento deve comparecer ao laboratório em jejum. O radioiodo é oferecido diluído em água, em um copo descartável que está dentro de uma blindagem de chumbo, e é ingerido por um canudo.

Alternativamente a dose terapêutica pode também ser  administrada em forma de uma cápsula de medicamento.

O paciente pode alimentar-se a partir de 1 h após a dose.
Pelas normas dos órgãos que regulam o uso de substâncias radioativas, não há  necessidade de internação hospitalar. Como a glândula apresenta uma elevada taxa de captação, a dose de iodo radioativo ( ou a atividade) não é grande e não apresenta risco para quem convive com o paciente. Contudo, o médico costuma recomendar que, depois do tratamento, durma em quarto isolado por 1 semana e que, ao usar o banheiro, faça 2 descargas de água no vaso sanitário pois o iodo e o radioiodo se eliminam pelos dejeitos.
Via de regra o paciente continua o seguimento com seu clínico. Médico nuclear e clínico devem permanecer em contato.

Quais os para-efeitos e os riscos do tratamento no caso de hipertireoidismo?


Se o tratamento foi bem indicado e bem conduzido, praticamente não surge nenhum para-efeito.

Os sintomas da doença levam cerca de 2 meses para regredir.  Em raros casos persistem ou mesmo se agravam, o que deve ser referido ao seu clínico. Por vezes há necessidade de uma segunda dose.

Como o efeito da irradiação sobre as células pode se estender por um tempo muito grande,  a longo prazo (depois de 5 a 10 anos) pode ocorrer que o paciente muitos se torne hipotireoideo – condição em que a produção de hormônios é insuficiente. Esta condição é facilmente corrigida pela administração de medicamentos de hormônios tireoidianos sintéticos.

Câncer da tireoide


Embora seja classificado como um tumor maligno, o câncer da tireoide, na grande maioria dos casos, é tratável com sucesso e os pacientes tem uma sobrevida normal muito longa, sem manifestações da doença, Podem vir a morrer de outras causas.

Esta boa evolução é possível, em grande parte, graças à radioiodoterapia coadjuvante.

O câncer da tireoide ocorre com frequência em pessoas jovens, abaixo de 40 anos e predominantemente em pacientes do sexo feminino. Também incide em crianças e adolescentes. Porém, considerando o fator idade, quanto mais jovem o paciente, mais favorável o prognóstico. Em crianças desenvolvem-se com rapidez metástases nos gânglios linfáticos do pescoço e do tórax e nos pulmões. Mesmo assim o paciente pode ser tratado  e na maioria dos casos o prognóstico é  bom. A radioiodoterapia tem uma importante participação nesta história de sucesso.

Como é feito o tratamento do câncer da tireoide?

O tratamento padrão inicia-se sempre pela tireoidectomia total, ou seja, a retirada cirúrgica da tireoide.  A ablação completa da glândula é possível, pois existem medicamentos de hormônios tireoidianos sintéticos, que substituem os hormônios antes produzidos pela tireoide. E a ablação total se justifica porque, além do nódulo correspondente ao tumor primário,  frequentemente existem outros pequenos focos da neoplasia no restante da tireoide. Além disto, a retirada só parcial vai dificultar a pesquisa e a descoberta de eventuais metástases.

Apesar de a cirurgia visar a ablação completa, quase sempre permanecem pequenos fragmentos de tecido tireoidiano. Isto porque a glândula se encontra cercada de muitas estruturas nobres como as cordas vocais,  ramos nervosos, as glândulas paratireoides, os vasos sanguíneos que nutrem o cérebro (as artérias e veias carótidas). Para não ferí-las  o cirurgião opta por deixar tecido tireoidiano que lhes fica muito próximo e também porque sabe que a ablação total pode ser alcançada pela radioiodoterapia.

Cerca de 3 semanas depois da cirurgia o paciente realiza uma “pesquisa de corpo inteiro” (PCI) com radioiodo.  Este indicador radioativo é administrado por via oral e a cintilografia, que vai varrer o corpo inteiro, é realizada em geral 48 horas depois da administração.


O preparo para o procedimento deve ser explicado detalhadamente pelo laboratório que irá executá-lo. Em linhas gerais, o paciente deve permanecer um período de 2 a 4 semanas sem ingestão de alimentos ricos em iodo ou de medicamentos à base de iodo (ex.: certos xaropes para tosse) e não deve ter feito radiografia com contraste recentemente.

É  muito importante que permaneça sem tomar hormônios tireoidianos durante o tempo de preparo.  Hoje esta conduta, que visa aumentar no sangue um hormônio conhecido por TSH, pode ser substituída pela administração de 2 injeções intramusculares de um “TSH recombinante”, as quais são feitas 1 cada dia nos 2 dias antes de tomar a dose de radioiodo para  a PCI.

O que mostra a PCI? 

A PCI é feita com 2 finalidades: para ver ser permanecem restos de tecido tireoidiano no leito cirúrgico (que vão captar o radioiodo) e para ver se existem metástases  (em linfonodos, pulmões ou esqueleto).
Como o radioiodo identifica as metástases?

Na grande maioria dos cânceres da tireoide  as  células metastáticas tem a valiosa propriedade de serem capazes de armazenar o iodo e o radioiodo – por vezes até de produzir hormônios – como a célula tireoidiana normal. Graças a este fenômeno, elas podem ser identificadas pelo radioiodo e depois tratadas por este radioisótopo. 

Nos casos de pacientes adultos entre 20 e 40 anos  geralmente não há lesões à distância nesta fase do tratamento. A PCI só encontra pequenos remanescentes de tecido captante na cintilografia da região do pescoço. Porém no paciente mais idoso e na criança  e adolescente é preciso redobrar a atenção porque nestes 2 grupos extremos metástases ocorrem com mais frequência.

Quando fazer a radioiodoterapia?

No esquema de tratamento padrão, a radioiodoterapia é realizada logo que se tiver o resultado da PCI. Tanto os restos tireoidianos como as eventuais metástases captantes “seguram” pouca quantidade de radioiodo, em torno de 2 a 5% de uma dose de iodo radioativo ministrada. É preciso ofertar uma dose radioativa mais elevada do que no hipertireoidismo, para que se obtenha o efeito de remoção completa dos restos tireoidianos ou das eventuais metástases.  O médico nuclear tem elementos da PCI e dados clínicos para calcular a dose mais apropriada para cada caso. Deve também ter um hemograma e uma dosagem sanguínea de TSH.

Como é feita a radioiodoterapia?  


As normas de proteção radiológica dos órgãos normativos brasileiros exigem que pacientes a serem submetidos à radioiodoterapia permaneçam internados até a que a radioatividade, medida diariamente junto ao paciente, permita sua circulação normal entre os demais indivíduos. Geralmente o período de internação é de 2 dias, raramente ultrapassando 3 dias.

O preparo é o mesmo como para a PCI.

Antes de receber a solução (ou a cápsula) de iodo radioativo, deve permanecer em jejum por pelo menos 4 horas.  Como para a PCI, a dose terapêutica é ministrada por via oral, o paciente já estando no quarto do hospital. É desejável a presença de um físico de proteção radiológica para a observação dos cuidados no manejo de doses radioativas elevadas. Recomenda-se que o paciente só se alimente  1h após o tratamento. Como prevenção de possíveis náuseas, causada por reação transitória da mucosa gástrica à radioatividade, é recomendado receitar um  anti-emético e protetores da mucosa gástrica 1 hora antes da dose.

A medicação substitutiva com  hormônios tireoidianos sintéticos deve ser reiniciada entre 2 e 4 dias após o tratamento. O paciente deve tomá-los até o fim de sua vida, só suspendendo temporariamente para controles de evolução com PCI. Deve ficar em seguimento médico durante toda a sua vida.


Se nos controles periódicos for constatada recidiva ou surgirem metástases, novas doses terapêuticas podem ser administradas, desde que o hemograma permita mais irradiação.

Quais os efeitos colaterais imediatos?

Entre 12 e 48 horas podem aparecer náuseas, geralmente leves e muito raramente  acompanhadas de vômitos (doses muito elevadas, no caso de metástases). Este para-efeito é controlável com anti-eméticos.  A maioria dos pacientes não apresenta queixas.

Quais os efeitos colaterais tardios?

Como toda radioterapia, externa ou interna, as radiações do radioiodo podem diminuir os glóbulos brancos e as plaquetas no período entre 3 a 6 semanas depois do tratamento. O efeito reverte sozinho, mas deve ser monitorado pelo  hemograma  1vez por semana por 6 semanas.

Meses após o tratamento pode surgir diminuição da salivação que também reverte espontaneamente.

O paciente tratado pode ter filhos?

Recomenda-se que as mulheres não engravidem até 2 anos após o tratamento, porque se supõe que após este prazo todos os óvulos da época do tratamento já tenham sido eliminados. Observado este prazo, não há justificativas para impedir a gravidez.
Não há dados para impor restrições aos pacientes do sexo masculino, porque o ciclo de renovação dos espermatozoides e mais curto.


Conclusão:


A radiodiodoterapia é um tratamento de relativamente baixo custo, acessível a pacientes de todas as classes sociais.   É um tratamento não invasivo, isento  de sofrimento para o paciente. Os poucos efeitos colaterais, principalmente após doses de radioiodo mais elevadas, como as que devem ser administradas no tratamento do câncer da tireoide, são facilmente controlados. Para-efeitos mais sérios, como excessiva irradiação da medula sanguínea, só ocorrem em casos graves, com necessidade de repetidas doses altas.
No hipertireoidismo a radioiodoterapia é considerada o tratamento de eleição por muito endocrinologiastas. No câncer da tireoide é o mais eficaz tratamento coadjuvante, de inestimável valor no controle da doença, principalmente em pacientes jovens e em crianças.