(14) 3366-5500“Teste ergométrico, ecografia, CT, cintilografia, tomografia.... tanto exame para eu saber se tenho problema nas coronárias!... Precisa tudo isto? “
Vamos explicar o que cada um deles pode informar e quando e por que o cardiologista os julga necessários.
O coração é a bomba hidráulica da vida. Por sua função de garantir a circulação do sangue por todo o organismo depende dele o bom funcionamento de todos os órgãos e sistemas do nosso corpo.
Das quatro cavidades que o formam, o ventrículo esquerdo é a maior e mais importante porque é a que impulsiona o sangue oxigenado, através das artérias, para os órgãos e inclusive para o próprio músculo cardíaco, o miocárdio.
Por sua vez, o adequado desempenho de bomba do ventrículo esquerdo depende fortemente da boa irrigação das suas próprias paredes. O fluxo de sangue para o coração é feito através da rede de artérias chamadas coronárias. É a primeira grande rede para a qual o sangue flui, logo que é ejetado do coração .
Com o passar dos anos as artérias do nosso corpo tendem a enrijecer. A membrana interna dos vasos sofre inflamações e depósitos de cálcio e gorduras, principalmente colesterol. Tais fatores acabam por estreitar a luz dos vasos em vários trechos. Este processo chama-se aterosclerose.
Muitos fatores inerentes ao envelhecimento contribuem para a aterosclerose, mas também os hábitos de vida de cada pessoa. As repetidas recomendações para alimentação saudável, exercícios físicos e abandono do fumo visam justamente combater hábitos que aceleram a aterosclerose.
Quando estes depósitos formam placas no interior de um ou mais ramos das coronárias, tornam-se particularmente graves porque a diminuição do fluxo sanguíneo enfraquece o trabalho da bomba cardíaca.
Enquanto os segmentos comprometidos estão pouco estreitados, o fluxo de sangue para o miocárdio é suficiente para que o coração garanta as atividades básicas dos órgãos. Mas quando fazemos um esforço muscular que demanda mais sangue e mais trabalho da bomba cardíaca, ou quando as artérias se contraem por causa de um stress mental (excesso de trabalho, fortes emoções) o fluxo pode tornar-se insuficiente. Surgem então sintomas como fadiga e/ ou opressão quando subimos escadas, falta de ar quando corremos ou erguemos pesos, dor às emoções. O coração reclama, provocando dor ou no mínimo sensações angustiantes.
Infelizmente nem sempre o lento estreitamento das artérias se acompanha de sintomas, o que obviamente é mais perigoso. De outro lado, felizmente, além da clínica, temos várias técnicas e procedimentos para avaliar as condições das coronárias uma a uma, temos recursos para restaurar um fluxo sanguíneo normal e também para prevenir o avanço da aterosclerose das coronárias.
No paciente em check-up e sem queixas ou sinais sugestivos, o cardiologista avalia, pela história e o exame clínico, se existe o risco de ele ter a doença arterial coronariana (DAC). Se a clínica for suspeita ou se existem fatores que possam predispor à doença (casos de infarto na família, diabete, fumo, meia-idade), o médico solicitará exames complementares.
Observaremos que quase todos os procedimentos vão estudar o coração em 2 tempos: em condições basais e sob o efeito de um stress que aumente o seu trabalho ou que force um maior aporte de sangue.
A primeira prova é geralmente o
Teste ergométrico (TE)
Amplamente disponível, das grandes capitais até as mais recônditas cidadezinhas, é a prova mais antiga e mais experimentada. Avalia o desempenho do coração através do eletrocardiograma (ECG).
O eletrocardiograma consiste no registro gráfico dos impulsos elétricos que comandam a contração do coração. O teste ergométrico baseia-se no estudo comparado do registro do ECG do paciente em repouso e durante um intenso exercício físico. O esforço padronizado é a corrida em uma esteira rolante que vai sendo continuamente acelerada até a capacidade máxima do indivíduo.
Com a crescente intensidade do exercício aumenta o trabalho do coração e ele vai precisar de mais oxigênio. Se uma ou mais coronárias estiverem obstruídas, o aporte poderá não ser suficiente A falta de sangue e oxigênio causa mudanças específicas no traçado do ECG que informam o médico que o coração do paciente está com déficit de suprimento sanguíneo, isto é, que sofre isquemia ao esforço. Depreende-se dai que deve haver obstrução em algum ramo das coronárias.
Muitas vezes é possível dizer qual parede do ventrículo esquerdo foi a mais afetada e com que grau de gravidade. O médico pode então decidir o tratamento só por este exame. Em contraposição, um TE normal indica improbabilidade de DAC .
No entanto, o ECG de esforço pode estar alterado mas não apresentar o registro típico da isquemia. Ou ele pode não identificar a parede mais comprometida. Nestes casos o cardiologista solicita de preferência a
Cintilografia do miocárdio associada ao teste ergométrico.
Os serviços de Medicina Nuclear, escassos há alguns anos atrás, estão hoje difundidos em todas as regiões do país e com eles a cintilografia do miocárdio. Este exame de imagem mostra diretamente como as paredes do ventrículo esquerdo estão sendo perfundidas pelo sangue que chega pelas coronárias, respectivamente no repouso e durante um aumento de trabalho do coração. As imagens cintilográficas são obtidas mediante a injeção intravenosa (IV) de uma substância radioativa, que se concentra imediatamente no músculo cardíaco proporcionalmente ao sangue que o irriga. Elas mostram como está a perfusão do ventrículo esquerdo naquele instante da injeção.
A cintilografia é feita em 2 etapas: após injeção em repouso e depois do teste ergométrico, durante o qual o paciente foi injetado no momento em que alcançava o máximo de esforço de que foi capaz.
Se uma parede com irrigação normal no repouso mostra menor concentração do indicador radioativo nas imagens após o esforço, isto significa que a artéria responsável por esta parede pode estar comprometida e que, portanto, o paciente tem DAC.
E se o paciente não tem condições para fazer esforço físico?
Neste caso o TE pode ser substituído por um teste farmacológico. Ao invés de aumentar o fluxo de sangue pelo exercício físico, administra-se um medicamento vasodilatador que vai dilatar rapidamente a rede de pequenos vasos que saem das coronárias íntegras, mas não a rede de uma coronária obstruída. Isto gera um desbalanço de fluxo: as paredes perfundidas pelas coronárias boas vão estar super-irrigadas, enquanto que a parede da coronária obstruída vai continuar com a irrigação basal. O medicamento mais usado é o dipiridamol.
Comparando as imagens obtidas em condições basais com as que realizamos depois de injetado o dipiridamol, podemos inferir se existe ou não obstrução coronariana. O ECG obtido durante este teste farmacológico geralmente não se altera porque não houve um aumento do trabalho do coração.
Pacientes com contra-indicação para dipiridamol, por exemplo os que tem problemas pulmonares, podem fazer o stress farmacológico com dobutamina. Esta substância aumenta os batimentos do coração mimetizando uma reação ao esforço físico e assim pode causar uma isquemia verdadeira.
Hoje muitos cardiologistas pedem diretamente a cintilografia associada com o TE ou com o stress farmacológico.. Assim em uma única sessão, podem ser avaliados dois mecanismos que dependem do bom aporte de sangue: a condução do impulso elétrico provocador da contração cardíaca e a irrigação sanguínea do miocárdio.
Quando não houver disponibilidade de um serviço de Medicina Nuclear, o teste farmacológico pode ser associado ao bem conhecido
Ecocardiograma de stress
A ultrassonografia, quando aplicada ao coração, chama-se ecocardiografia. Neste exame ondas de ultrassom são emitidas por um transdutor para o interior do tórax e seus ecos, ao baterem nas estruturas do coração, voltam como ondas refletidas. Estas são processadas pelo computador acoplado ao transdutor, obtendo-se imagens anatômicas detalhadas do coração em movimento, expandindo-se na diástole e contraindo-se na sístole, mais imagens das válvulas cardíacas e dos grandes vasos.
Quando uma parede do ventrículo esquerdo recebe menos sangue, ela tende a se contrair menos do que as outras.
Em um paciente com suspeita de doença coronariana pode-se estudar a movimentação das paredes cardíacas em condições basais e depois de um estímulo que provoque desbalanço de fluxo sanguíneo como a injeção de dipiridamol. Este procedimento chama-se ecocardiografia de stress, ou abreviadamente eco-stress.
Assim, o eco-stress pode também complementar um teste ergométrico duvidoso. A grande vantagem é maior simplicidade de execução e sua ampla versatilidade (pode-se fazer um estudo em um paciente no leito). Geralmente as alterações vistas ao eco ocorrem mais tarde na evolução da doença do que as alterações do TE e da cintilografia. Mas é um exame muito prático e de menor custo, que tem demonstrado boa sensibilidade para avaliar um paciente em check-up para doença arterial coronariana. No entanto, a cintilografia associada ao TE quando acessível, deve ser preferida.
ESCORE DE CALCIO E ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS
Todos os procedimentos explicados até aqui dão evidências indiretas de que deve haver não coronárias obstruídas. Mas não nos mostram como de fato está a luz das artérias, no que se refere a placas e obstruções. Há pouco tempo atrás o estudo do interior dos vasos sanguíneos só era possível pelo cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia), que é um procedimento invasivo e complexo.
O vertiginoso avanço da tomografia computarizada – o pet CT –possibilitou uma forma não invasiva de examinar o interior das grandes artérias, como as carótidas, as coronárias ou vasos dos membros. O procedimento foi chamado de angiotomografia, no caso dos vasos cardíacos de angiotomografia coronariana.
Neste exame de imagem é feita uma tomografia computadorizada ultra-rápida do coração. Imagens de CT adquiridas e processadas imediatamente depois da injeção I.V. de um pequeno volume de contraste radiológico permitem obter cortes tomográficos finíssimos e reconstruções tridimentsionais da “coluna” de contraste radiológico no interior das coronárias. O procedimento dura só o tempo entre 2 batimentos cardíacos, portanto é de todos os exames não invasivos o mais rápido e pictoricamente o mais bonito.
Pelas deformações na “coluna” do contraste o radiologista detecta os segmentos obstruídos e calcula o grau de estreitamento do respectivo vaso. O CT vê também se as placas estão calcificadas e são fixas ou se são “placas moles”, sem cálcio, que podem produzir êmbolos com mais facilidade. Não nos informa o quanto de sangue chega até o miocárdio mas deduzimos, do grau da obstrução, o risco da parede nutrida por esta artéria vir a sofrer isquemia.
Se a angiotomografia (angio-CT) mostra que todas as coronárias estão livres, isto exclui, em mais de 90%. uma doença coronariana e em princípio não são necessárias outras investigações.
Quando as obstruções forem de médio porte, é geralmente a cintilografia do miocárdio que vai poder indicar se as paredes supridas pelas artérias obstruídas tem aporte de sangue e oxigênio diminuído quando o trabalho do coração aumenta.
No mesmo estudo pode ser avaliada a carga total de cálcio depositado nas coronárias. Esta carga é expressa pelo escore de cálcio . Um escore alto não significa que exista obrigatoriamente uma menor passagem de sangue, mas representa um fator de risco para obstrução (somando-se aos fatores de risco clínicos exemplificados acima). O escore de cálcio não tem valor diagnóstico mas tem valor prognóstico.
Muitos protocolos recomendam que a angiotomografia seja o primeiro exame do check-up cardíaco por causa do alto grau de acerto para excluir a doença coronariana.
A cineangiocoronariografia, porém, continua sendo o padrão de referência e é imprescindível antes de qualquer tratamento de revascularização por cirurgia ou por colocação de stents.
Ressonância magnética
A ressonância magnética baseia-se em fenômenos físicos complexos relacionados com a exposição dos átomos das células a um poderoso campo magnético. Ela não usa nem raios-X nem substâncias radioativas, mas um contraste químico chamado gadolínio. Produz imagens do coração com finíssimos detalhes anatômicos que podem mostrar tanto obstruções das coronárias como características da perfusão sanguínea do miocárdio.
Ao contrário da angio-CT é um exame muito demorado, desconfortável para o paciente e pouco prático. Entre nós não faz parte da rotina de avaliação diagnóstica do paciente em programa de check-up cardíaco, sendo indicado só em casos excepcionais.
Um artigo científico publicado em 2012 na revista “Artigos Brasileiros de Cardiologia” apresenta dados estatísticos sobre o risco de mortalidade por doença isquêmica do coração no Brasil. O risco era de 194,87 casos por 100 mil habitantes em 1990 e foi de 149,36 casos por 100 mil habitantes em 2009 ( apr. 20anos). A diferença corresponde a uma redução de 23,35%. Os autores não citam os exames de triagem como fatores influentes. Mas o período em que o risco de morte por DAC diminuiu coincide com as décadas em que mais se expandiram a cintilografia associada ao TE, o ecocardiograma de stress, a angiotomografia de coronárias, técnicas que sem dúvida tiveram influência na mentalidade coletiva para tomar a sério os cuidados de prevenção.
*Mansour A.P. & Favarato D.: Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2012, vol.99, n.2, pp.755-761. Epub 28-Jun-2012. ISSN 0066-782X.
Dra. Anneliese R. G. Fischer Thom
CDM - Bauru